ご予約フォーム(お問い合わせはお電話にてお願いいたします。)

【HP予約の流れ】

  1. 予約フォームに必要事項の記入をお願いします。※印は必須項目です。
  2. 印にすべて記入が終わったら記入内容の確認後、送信内容確認にチェックをいれて下さい。
  3. 確認画面で記入内容に誤りがないか確認をして下さい。
  4. 修正がなければ送信ボタンを押して下さい。
  5. こちらから「自動返信メール」を送ります。
    (自動返信メールは、予約が完了したことをお知らせするメールではございません。)
  6. ご予約内容の確認後、こちらから「ご予約内容確認メール」をお送りします。
    内容に誤りがなければ、「ご予約内容確認メール」をそのままご返信下さい。
    ※ご予約をいただいてから「ご予約内容確認メール」が届かない場合は、
    お手数ですが 0466-23-3211 までお電話下さい。
必須お名前  
必須フリガナ  
必須生年月日 (記入例)2012.01.01
必須性別
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須電話番号
必須郵便番号 郵便番号を調べる
 
郵便番号入力後、自動的に住所が表示されます
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. マンション名・部屋番号
事業所名(会社名)
※健保健診お申込みの方のみ
必須ご加入健康保険組合名
必須保険証 記号・番号
人材派遣健康保険組合の方は、入力をお願い致します 正職員
派遣社員
必須保険者区分 被保険者
被扶養配偶者
被扶養家族
必須ご希望コース ※胃カメラ・脳ドックをご希望の場合には、お電話にてお申込み下さい。
オプション検査
必須希望日 第一希望:(記入例:0月00日)
第二希望:(記入例:0月00日)
第三希望:(記入例:0月00日)

※余裕を持った日程でお申込下さい(例:一か月先の日程等)
備考
必須送信確認

本メールフォームによってご提供いただく個人情報の取り扱いの詳細については、必ず、「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、ご同意の上、ご記入いただきますようお願いします。
ご記入内容でよろしければ [個人情報の取扱に同意して送信する] ボタンを押して下さい。